心筋梗塞!!背中が痛いのも症状の一つだと知ってましたか？
心筋梗塞とは 心筋梗塞【しんきんこうそく】は、心臓を動かす心筋に血液が届かなくなって、激しい胸の痛みなどに襲われる病気です。 類似した病気の狭心症【きょうしんしょう】と合わせ、虚血性心臓疾患と呼ばれます。 「虚血性」とは「血液が足りない」という意味です。 虚血性心臓疾患は、欧米に比べると患者数が少ないのですが、高齢者人口が増えるにつれ患者数が増えており、いまや、がん・脳卒中と並ぶ日本人の三代死因の一つになりました。 急性心筋梗塞に限ると、年間約15万人が発症し、そのうちの約30％が亡くなっていると言われています。 発症したら一刻を争う事態となるので、迷わず救急車を呼びましょう。 ここでは、心筋梗塞がなぜ起こるのか、どういう症状が現われるのか、どういう治療・手術をするのか等を説明します。 図1 心筋が動くには、この3本の冠動脈を通して酸素と栄養分を得なければならず、冠動脈が詰まってしまったら、詰まった先にある心筋は、酸素と栄養分が届かず壊死してしまいます。 壊死した心筋は再生しません。 心筋が壊死すると、心臓から充分な血液が全身に送り出せなくなり、迅速に治療しないと死に至る恐れがあります。 3本の冠動脈のうち、1本が詰まったものを１枝病変、2本詰まったものを２枝病変、3本すべてが詰まったものを３枝病変と呼びます。 一般に、詰まった箇所が多ければ多いほど重篤です。 心筋梗塞のほとんどは、突然襲ってくる急性心筋梗塞です。 知らず知らずのうちに血管が詰まる心筋梗塞もありますが、ここでは、大部分を占める急性心筋梗塞を中心に話を進めます。 狭心症との違い 心筋梗塞と類似した病気に、同じ虚血性心臓疾患の狭心症があります。 両者の違いは、冠動脈の詰まり方にあります。 心筋梗塞が、冠動脈が塞がり血流がなくなってしまった状態であるのに対し、狭心症は、冠動脈の内径が狭くなった状態で、まだいくらかは血流があります。 したがって、心筋梗塞のほうがより危険で重篤と言えます。 どちらも、胸の痛みや圧迫感といった症状が出ますが、狭心症では、そうした症状が数分から長くて15分程度と一時的なのに対し、心筋梗塞では30分以上継続し、安静にしていたり、救急薬のニトログリセリンを服用したりしても、治まりません。 原因 心筋梗塞の原因の大部分は、動脈硬化です。 高血圧や脂質の過剰摂取などのさまざまな要因で血管が柔軟性を失い、硬くなってしまう現象を動脈硬化と言います。 動脈硬化が進むと、血管壁が厚みを増し、血管の内径が狭くなります。 こうして血流が悪くなった状態が、狭心症です。 心筋梗塞の大部分は、その動脈硬化の進んだ血管壁の内側に、脂質（脂肪分）から成るコブのようなものができることで発症します。 まず、ＬＤＬコレステロール（悪玉コレステロール）が血液中に増えすぎると、傷のついた内皮細胞（動脈の血管壁を形作っている一番内側の細胞）のすき間からＬＤＬコレステロールが血管壁の内側に入り込みます。 続いて、それを退治しようとする免疫細胞や、その他の細胞も入り込むため、血管壁がコブのように膨れ上がります （図２）。 この「アテローム（粥腫【じゅくしゅ】）」と呼ばれる脂質のコブ（プラーク）が大きくなって破裂すると、そこに急速に血の塊（血栓）ができ、血管が塞がれてしまいます。 これが心筋梗塞です。 図2 必ずしも狭心症から進展するのではない かつては、狭心症が悪化することで心筋梗塞が起こる、と考えられていましたが、現在、必ずしもそうではないことが分かってきました。 狭心症の症状が出ていなかったのに、突然心筋梗塞を起こす人が、発症者の半分くらいはいるのです。 狭心症では、冠動脈の内径が半分以上狭くなると、安静時は何ともないのに、運動をしたり階段を上ったりしたときに胸の痛みや圧迫感を覚えるようになる人が多いのですが（こういう狭心症を「安定狭心症」と言います）、心筋梗塞では、内径が半分も狭くなっていないのに、突然、脂質のコブが破裂して血の塊が血管を塞ぎ、発症するケースがしばしば見られます。 つまり、自覚症状がないのに心筋梗塞を発症してしまうケースが、かなりあるというわけです。 動脈硬化以外の原因もある 心筋梗塞は、動脈硬化とそれに続く脂質のコブの破裂以外に、以下のような原因でも発症します。 前兆とチェック項目 心筋梗塞の前兆は、胸の痛みや、胸が締めつけられるような圧迫感です。 心筋梗塞を起こした人の約半数は、発症する１～２か月以内に、そうした前兆を経験します。 しかし、残りの約半数は、そんな前兆なしに、いきなり発症します。 また、糖尿病や高血圧症を抱えている人、高齢者などは、痛み等の自覚症状がないことがしばしばあります。 したがって、前兆がないからと油断するのは禁物です。 前兆がある場合によく見られるパターンは、胸の痛みや圧迫感が、まず5～10分程度数回繰り返され、その後大きく激しくなったり、頻度を増したりします（こういう状態を「不安定狭心症」と言います）。 不安定狭心症でも、安静にしていればほぼ治まるので、軽く考えて放置してしまう人が少なくありません。 胸の違和感や痛み、締めつけられるような感じを繰り返すようなら、心筋梗塞を疑ったほうがいいでしょう。 また、夜間や安静時にも痛みなどが出るようなら、必ず医療機関を受診しましょう。 チェック項目 胸の痛みや圧迫感はなくても、以下のような症状を繰り返すようなら、注意が必要です。 症状 心筋梗塞の症状として最も特徴的なのは、脂汗が出るほどの激しい胸の痛みです。 「痛み」というよりも、胸が締め付けられるような圧迫感、焼けつくような感じ、と表現する人もいます。 狭心症とは違って、症状が一時的（数分から15分程度）ではなく30分以上続くので、しばしば恐怖感や不安感を伴います。 痛む場所は、主に胸の中央部から胸全体にかけてですが、左胸から顎のあたり、左肩から左腕にかけてに広がる場合もあります。 このため、心臓から来る痛みとは思わず、胃痛や歯痛などと勘違いする人もいます。 背中が痛むこともあります。 呼吸が苦しい、冷や汗が出る、吐き気がする、といった症状を訴える人もいます。 顔面が蒼白となり、脱力感を覚え、動悸やめまい、失神、ショック症状を呈する場合もあります。 不整脈対策 心筋梗塞は、心室細動（心室がブルブル細かく震え、血液を送り出せなくなった状態）などの不整脈を合併しがちなので、それが起こるかどうか監視する必要があります。 なぜなら、発症後1時間以内に死亡する原因の多くが、この不整脈にあるからです。 不整脈が起こると心臓がポンプの役を果たせなくなります。 こうなると、1分2分を争って人工呼吸や心臓マッサージといった心肺蘇生法を施さないと、助かりません。 病院で不整脈が起こった場合は、医師が薬を投与するなどして対処できますが、問題は病院外です。 発症してから1時間という時間帯は、自宅や外出先、あるいは病院に向かう途中であることが多く、不整脈が起こっても心肺蘇生法が施せないケースがしばしばあります。 ただ、幸いなことに最近は、至る所にAED（自動体外式除細動器）が配備されるようになったので、周りにいる人がそれを使って対処できるようになりました（原理としては電気ショックです）。 病院に向かうのに、自家用車やタクシーを使う人がよくいますが、救急車は不整脈が起こっても対処できます。 ためらうことなく救急車を呼んでください。 再灌流【さいかんりゅう】療法 心筋梗塞が起こったら、一刻も早く血管の詰まりを取り除き、血液を再開通させねばなりません。 この再開通作業を再灌流療法と言います。 発症してから6時間以内に行なえば、梗塞した範囲が小さくなることが確認されています。 再灌流療法には、血栓溶解療法とカテーテル・インターベンション（PCI）、そして冠動脈バイパス手術があります。 これには、薬を静脈から注入する経静脈的血栓溶解療法（IVT）と、カテーテル（細い管）を使って冠動脈内に直接薬を流し込む経皮的冠動脈内血栓溶解療法（PTCR）があります。 日本には次に述るカテーテル・インターベンション（PCI）が可能な医療機関が多いこともあって、再灌流療法を実施する際はカテーテル・インターベンションを優先し、血栓溶解療法は第二選択とすることが多いようです。 ステントは、あらかじめバルーンの外側に折りたたまれた状態で装着されています。 バルーンを冠動脈の詰まった箇所で膨らませると、血管が押し広げられます。 その状態でバルーンをしぼませ、抜き取ると、押し広げられたステントがそのままの状態で残ります。 こうして血液を再開通させます （図４）。 図4 ただし、ステントには周りに血栓を生じやすいという欠点があります。 血栓ができると、せっかく広げた血管がまた塞がってしまいます。 それで、最近はステント自体に抗血小板薬を染み込ませ、自然に放散させることで血栓ができないように工夫したステントが使われるようになってきました。 体にメスを入れるわけではないので、外科手術に比べ体の負担が軽く、入院も数日で済むという利点があるので、現在、１枝病変（冠動脈の1本が詰まった状態）では、主にこのカテーテル・インターベンションが行なわれています。 ただし、２枝病変や３枝病変、あるいは他の疾患も合併しているような、より重篤な症状の場合は、次に述べる冠動脈バイパス手術でなければ対応できません。 血栓溶解療法で出血性の合併症が出たようなときも、緊急の冠動脈バイパス手術が必要になります。 オフポンプCABG 人工心肺は使わず、心臓を動かしたまま行なう手術です。 ドーナツ型をした直径４センチくらいの、スタビライザーというシリコンゴム製器具を使って、一部だけ心臓の動きを止めます。 スタビライザーを心臓に押し当てると、あてがったドーナツの穴の部分だけ動きが止まります。 利点は、人工心肺が引き起こす合併症の危険が減ることです。 「オフポンプ」とは、ポンプ（人工心肺）を使わないという意味です（これに対し、人工心肺を使う手術は「オンポンプ手術」と呼ばれます）。 現在、冠動脈バイパス手術では、このオフポンプ方式がスタンダードになってきています。 胸骨正中［きょうこつせいちゅう］切開CABG 胸をのどからみぞおちのあたりにかけて縦に25～30センチくらい切り開き、開胸器で押し広げ、心臓を露出させて行なう手術です。 胸の真ん中正面には、縦に胸骨という大きな骨があり、そこから何本もの肋骨が横に張り出しています。 心臓や肺は、この籠のような形をした骨の中に収められ、保護されています。 そのため、心臓を手術する際には、この胸骨を切り開き、押し広げることになります。 内視鏡下手術、ロボット手術（CABG） 現在考えられる、最も安全で体に負担をかけない手術です。 内視鏡下手術は、メスで皮膚を切り開かず、胸に小さな穴を開け、そこから内視鏡を入れて行ないます。 小切開CABGでは、肋骨の一部と神経なども切る必要があり、手術後の痛みが大幅に低減するわけではないのですが、内視鏡下手術では、肋骨はもちろん神経も切らずに済むので、痛みが大幅に減り、手術の傷もすぐにふさがります。 さらに進化したのがロボット手術（商品名から「ダビンチ手術」とも呼ばれます）です。 内視鏡を高度に進化させ、コンピュータ制御にしたものです。 胸に四つの小さな穴を開け （図８、９）、そこからメスや鉗子【かんし】、カメラなどを装着したロボットの腕（アーム）を差し込みます。 手術を担当する医師は3メートルほど離れた操作台から、送られてくる画像を見ながらロボットの腕を操作し、手術します （図10）。 四つの小さな穴を開けるだけなので、患者の負担は最も軽く、手術中の出血も極めて少なく、傷もすぐふさがって、手術後3日の入院で帰宅することも可能です。 ただし、内視鏡下手術もロボット手術も、医師に極めて高度な技術力が求められます。 アウェイク手術（CABG） 全身麻酔をかけず、胸部にのみ局所麻酔をかけて行なう手術です。 全身麻酔は体に大きな負担をかけるので、重症の呼吸不全や脳梗塞を患っている人、あるいは高齢者では、心臓手術が必要と分かっていても踏み切れないケースがしばしばあるのですが、局所麻酔（硬膜外麻酔）なら体の負担が軽いので、手術することができます。 ただし、麻酔医に高度の腕が要求されます。 手術中、患者に意識があり、医師と言葉が交わせます。 「アウェイク」とは覚醒している（目覚めている）ということです。 合併症の治療 心筋梗塞には、さまざまな病気が合併します。 血液を再開通させるだけでなく、それらの合併症が出たら、迅速に対応しなければなりません。 以下に、主な合併症を記します。
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